Soužití 2005 o.p.s. Na Bukovci 1 79084Mikulovice 

Datum přijetí žádosti: 

Příjmení a jméno žadatele:…………………………………………………….        

Datum narození: ……………………………………………………………….

Bydliště: ……………………………………………………………………….

Telefon: ………………………………………………………………………..

Stav: ……………………………………………………………………………

Ošetřující lékař: ………………………………………………………………..

Bydlím sám - s rodinou - s manželem (kou)           

Rodinní příslušníci o mne nemohou pečovat z důvodu:

_______________________________________________________________

Prohlášení:

» Jsem - nejsem účastníkem odboje (pozůstalým po účastníku odboje) dle § 75 zák. č. 108/2006 Sb.

» Pobírám - nepobírám příspěvek na péči stupeň: I. II. III. IV.

» Při pohybu používám - nepoužívám ortopedické pomůcky (hůl / fr. hůl / 2 fr.hole / berle)

» V souladu se zákonem č. 260/2001 Sb., kterým se mění zákon č. 20/1966Sb., o péči o zdraví lidu, dávám souhlas k tomu, aby sociální pracovnice nebo pečovatelka podávala informace o mém zdravotním stavu a jeho případném zhoršení těmto osobám:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

»  Souhlasím se zpracováním svých osobních údajů pro potřeby evidence poskytovatele.

» Všechny údaje, které jsem uvedl/a do žádosti odpovídají skutečnosti.

» U osob zbavených způsobilosti k právním úkonům vyplňuje a podepisuje soudem stanovený

    zákonný zástupce a zároveň předkládá opatrovnický dekret.

                                                                      _______________________________________

podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce

V ____________________________ dne ___________________________